原告：姓名　　　  性别　  出生日期　　　　　  民族　　 

住址　　　　　　　　　　　　　　　  电话

工作单位　　　　　　　　　　　　　　 电话

身份证号码：

被告：姓名　　　  性别　  出生日期　　　　　  民族　　 

住址　　　　　　　　　　　　　　　  电话

工作单位　　　　　　　  　　　　　　 电话

　　　　　 身份证号码：

诉讼请求：（写明：请求的目的和要求）

事实和理由：（简要写明：原、被告之间争议内容，包括发生纠纷的时间、地点、原因并阐明起诉的理由和依据）

此致

中山市人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  起诉人：

年　 月　 日

备注：1、本诉状书写一式二份交法院审核，有两个以上被告的按被告人数增加起诉状份数。

2、本诉状应用蓝色或黑色钢笔、签字笔书写。

3、如本诉状不够书写，可按照本诉状的格式另用A4纸书写。