刑事自诉状

　　
　　自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等
　　被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄
　　案由：被告人被控告的罪名
　　诉讼请求：
　　具体的诉讼请求
　　事实与理由：
　　被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人
　　构成犯罪的罪名和法律依据。
　　证据和证据来源，证人姓名和住址：
　　主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人
　　详细住址
　　此致
　　
　　人民法院
　　
　　自诉人：
　　代书人：
　　年　 月　 日
　　附：本诉状副本　　　份