委托单位名称：

法定代表人或者负责人姓名：

受委托人姓名：　　　　　  性别：　　　　　 年龄：

工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　 职务：

住　  址：　　　　　　　　　　　　　　　　 电话：

身份证号码：

受委托人姓名：　　　　　  性别：　　　　　 年龄：

工作单位：　　　　　　　　　　　　　　　　 职务：

住　  址：　　　  　　　　　　　　　　　　 电话：

身份证号码：

现委托　　　　　　　　　  在我单位与　　　　　　　 

　　　　　 的　　　　　　　　　 纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：

委托单位（盖章）：

代表人（签名或盖章）：

　　　 年　 月　 日

说明：委托代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉，必须有委托人的特别授权，不能仅写“全权代理”。