中山市人民法院：
你院受理 与
纠纷一案，依照法律规定，我特委托 为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下：
附：受委托人身份证号码：
受委托人住址：
受委托人联系电话：
委托人（签名或盖章）：
年 月 日
说明：诉讼代理人代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉，必须有委托人的特别授权，不能仅写“全权代理”。
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