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送达地址确认书（样式） 案号 |
| 告知事项 | 1.为便于当事人及时收到调解组织、人民法院文书，保证纠纷顺利解决，当事人应当如实提供确切的送达地址。 2.如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使法律文书无法送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果。 3.为提高送达效率，调解组织、人民法院可以采用传真、电子邮件等方式送达法律文书，但判决书、裁定书、调解书除外。以发送方设备显示发送成功视为送达。 4.确认的送达地址适用于调解、司法确认、一审、二审、再审审查、再审、执行程序。如果送达地址有变更，应当及时书面告知调解组织、人民法院变更后的送达地址。 | 送达 地址 及方 式 |
| 当事人（必填） | 委托代理人（选填） | 证件类型 |
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| 证件号码 |
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| 电话号码 |
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| 送达地址 |
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| 是否接受电子送达 | □是 □否 □电子邮件地址： □电话号码： □传真： | 受送达人确认 | 我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了上栏送达方式，并保证所提供的送达地址各内容是正确的、有效的。如在诉讼过程中送达地址发生变化，将及时通知法院。 受送达人（签名或者盖章） 年 月 日 | 备注 |
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道交纠纷调解情况登记表（样式） 案 号 |
| 当事人 |
| 调解员 |
| 调解组织 |
| 受理调解时间 |
| 调解终结时间 |
| 争议焦点 |
| 鉴定情况 | 委托人 |
| 鉴定机构 |
| 鉴定意见 |
| 无争议事实 | 当事人（签名） | 调解建议方案 | 调解员（签名） | 调解未成原因 | 调解员（签名） | 调解结果 | □达成调解协议（附调解协议） □调解未成 □申请司法确认（附司法确认裁定书） □其他 | 备注 |
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调解协议 甲方：（自然人需列明姓名、性别、出生年月、民族、住址、公民身份号码；法人或其他单位需列明名称、住所地、统一社会信用代码或组织机构代码、法定代表人姓名）。 乙方：（自然人需列明姓名、性别、出生年月、民族、住址、公民身份号码；法人或其他单位需列明名称、住所地、统一社会信用代码或组织机构代码、法定代表人姓名。） 甲乙方因……发生纠纷（写明纠纷的主要事实），甲乙要求乙方……（写明争议事项即要求事项）。经……工作室（调解组织）于 年 月 日（受人民法院委派/委托），对甲乙双方之间……争议（案由）进行调解，甲乙双方自愿达成如下协议： （明确双方的权利义务） 本协议自各方当事人签名或盖章后，即具有法律效力。 甲方： 乙方： 调解员签名： ……工作室或调解组织（盖章） 年 月 日
附件：道交纠纷一体化处理文书样式
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